Обезболивание в детской стоматологии

Все родители рано или поздно сталкиваются с необходимостью отвести своих детей к стоматологу, при этом ситуации бывают разной сложности: одним детям нужно пройти профилактический осмотр, другим – помочь выпасть шатающемуся молочному зубу, третьим – провести серьезное лечение зубов. Все эти ситуации сопровождаются уговорами, с целью успокоить детишек, но не всегда так просто удается убедить их в необходимости похода к стоматологу.

В подобных ситуациях сами родители не должны нагнетать обстановку, передавая личный страх и беспокойство своим детям, и должны учитывать несколько простых правил:

1. У совсем маленьких детей пониженный уровень страха, поэтому, чем раньше родители отведут свое чадо к стоматологу, тем лучше;
2. Первый визит не должен происходить из-за запущенных проблем с зубами – это должно быть знакомство с детским стоматологом, при котором врач лишь попросит у ребенка посмотреть его зубки, покажет, как правильно их чистить, найдет общий язык с ребенком;
3. Родителям лучше заведомо проводить психологическую подготовку своих детей: объяснять, что походы к стоматологу – обязательная процедура; рассказать о том, что нужно тщательно чистить зубы, что стоматологи помогают справляться с этой проблемой, ведь самостоятельно человек не может оценить, все ли в порядке; «только самые смелые и умные ходят к стоматологу сами»;
4. После первого знакомства с детским стоматологом при его успешном прохождении ребенок должен быть поощрен (при этом, не конфетами и сладостями), чтобы закрепить в его подсознании правильный стереотип поведения;
5. Родители могут также пойти к своему стоматологу и взять ребенка с собой, чтобы на личном примере показать, что ничего страшного в этом нет. Здесь следует сделать оговорку: идите к частному стоматологу и не в часы пик, чтобы не столкнуться с возможной грубостью врачей и не встретить в коридоре испуганных пациентов.

Но что же делать, если вышеупомянутые советы не были своевременно выполнены, а заболевание зубов ребенка уже развилось до острой фазы? Не стоит паниковать и беспокоиться, ведь современная стоматология практически абсолютно безболезненна.

Виды анестезии в детской стоматологии

Сегодня профессиональные частные детские стоматологические клиники имеют в своем составе высокоорганизованную анестезиологическую службу, которая призвана обеспечивать на высоком уровне эффективность и безопасность обезболивания, интенсивную терапию и реанимацию. Для организации такой службы детская стоматологическая клиника должна получить у государства отдельную лицензию на анестезиологию и реанимацию, что не так просто, поскольку имеется целый ряд жесточайших требований, как к квалификации анестезиологов, так и к имеющемуся оборудованию, используемым препаратам и расходным материалам.

Строго говоря, существуют не только медикаментозные, но и немедикаментозные методы обезболивания, среди них:

• аудиоанальгезия;
• электроанальгезия;
• гипноз.

Однако немедикаментозные методы не получили должного распространения, так как они требуют дополнительной специальной подготовки, а эффект от них не так значим для стоматологической клиники. Поэтому, пожалуй, только электроанальгезия периодически используется в стоматологической практике.

Медикаментозные методы обезболивания делятся на два вида: местная и общая анестезия. Чтобы понять, к какому виду медикаментозного обезболивания лучше прибегнуть, рассмотрим вкратце каждый вид обезболивания.

Местная анестезия

В детской стоматологии применяется двухэтапный метод местной анестезии, который предполагает вначале аппликационное обезболивание, когда лишают чувствительности место укола при помощи аэрозоля или «вкусного» ароматического геля, а после «замораживания», через 1-2 минуты, проводится инъекция местного анестетика.

В детской стоматологии для местной анестезии используют препараты на основе артикаина, поскольку он имеет ярко выраженные обезболивающие свойства (в 5 раз мощнее новокаина), менее других токсичен и аллергичен, надолго не задерживается в организме (период полувыведения 20-25 минут). Его сравнительные характеристики можно увидеть в таблице.

Таблица. Часть 1.
Сравнительные характеристики местных анестетиков

Артикаин разрешено применять с 4-х летнего возраста, а также при беременности и кормлении, что говорит о его безопасности. Для усиления обезболивающего эффекта и продолжительности действия артикаин некоторыми производителями дополняется вазоконстрикторами – местными сосудосуживающими веществами, не дающими ему распространиться по кровеносной системе из места введения: адреналином (эпинефрином), норадреналином (норэпинефрином), мезатоном, фелипрессином (октапрессином). Комбинированные анестетики на базе артикаина имеют следующие торговые названия: убистезин (Германия), альфакаин и септанест (Франция), артикаин ИНИБСА (Испания).

Таблица. Часть 2.
Сравнительные характеристики местных анестетиков

Артикаин с вазоконстрикторами (адреналином) разрешено применять с 5-летнего возраста в низких концентрациях последнего: от 1:100000 до 1:200000. Рекомендованные дозировки в зависимости от возраста можно увидеть в таблице ниже

Для аппликационного обезболивания перед уколами артикаина в качестве действующего вещества используют гели и спреи на основе лидокаина или бензокаина.

Премедикация детей перед визитом к стоматологу

С целью облегчения анестезии и снижения факторов риска побочных эффектов и осложнений используют один или несколько медицинских препаратов, которые принимают перед стоматологическими манипуляциями, что и называется премедикацией. Как известно боль имеет 4 основных составляющих:

• психоэмоциональную,
• вегетативную,
• двигательную,
• сенсорную.

Сенсорную составляющую болевой реакции снимает местный анестетик (лидокаин, бензокаин и артикаин), убирая чувствительность в месте вмешательства, но психоэмоциональная, вегетативная и двигательная компоненты боли должны быть снижены или убраны до проведения местной анестезии. Психоэмоциональная составляющая может быть снижена посредством убеждения и внушения. Однако все же следует использовать лекарственные средства, имеющие седативный эффект. Они напрямую показаны, если имеет место быть:

• Эпилепсия,
• Бронхиальная астма,
• Сахарный диабет,
• Нарушения функции щитовидной железы,
• Непреодолимый страх перед лечением,
• Склонность к истерии,
• Эмоциональное напряжение,
• Повышенный тонус скелетных мышц и др.

За 15-20 минут до лечения назначают анксиолитический препарат – хлордиазепоксид, более известный всем как диазепам, элениум, валиум, реланиум, сибазон, седуксен, напотон, радепур 10 или хлозепид. Его можно принимать детям в возрасте от 4 лет в дозировке от 5 до 10 мг, в возрасте от 7 лет – 10-20 мг, в возрасте от 15 до 18 лет – 20-30 мг в сутки за 2-3 приема. Желательно начать прием диазепама за сутки до визита к стоматологу, а последний раз выпить необходимую дозу за 15 минут до посещения.

Также, в домашних условиях можно приготовить отвар из корней валерианы и пустырника и пить его за сутки-трое до похода к стоматологу в соответствии с указаниями врача и инструкциями на упаковке сбора.

Кроме седативной премедикации следует заведомо принять антигистаминный препарат желательно 4-го поколения, это может быть: цетиризин (разрешено в возрасте с 6 месяцев), ципрогептадин (с 6 месяцев), лоратадин (с 2-х лет) для предупреждения возможных аллергических реакций.

Седация

В связи с тем, что премедикация далеко не всегда эффективна, а иногда невозможна из-за отсутствия времени, в современной детской стоматологии прибегают к такому методу подготовки к операции, как седация.

Седация бывает глубокой – с вхождением в состояние сна и угнетением дыхания, и поверхностной – когда ребенок способен поддерживать контакт со стоматологом и выполнять его указания, при этом дыхание остается ровным. В детской стоматологии используется поверхностная седация.

Седация осуществляется ингаляционно, непосредственно перед началом проведения стоматологических манипуляций, при помощи смеси закиси азота (N2O) и кислорода (О2) – ЗАКС. В начале седации ребенок получает через маску чистый кислород, к которому на протяжении примерно 15 минут постепенно примешивается закись азота. Хотя допустимая концентрация закиси азота в смеси может достигать 70%, для детей обычно останавливаются на уровне 30%, остальные 70% составляет медицинский кислород.

Седация смесью ЗАКС вызывает у маленького пациента чувство расслабленности, хорошего настроения, успокоения, легкой сонливости. Ребенок видит и слышит своих родителей и стоматолога, но не испытывает страха и тревожности.

Подача седативной смеси и эвакуация из маски выдыхаемых газов проводится при помощи специальных электронно-автоматических аппаратов. К моменту окончания необходимых стоматологических манипуляций происходит обратное снижение в смеси доли закиси азота и увеличение доли кислорода до 100%, после чего ингаляционную маску убирают. Эффект от закиси азота проходит бесследно в течение 5–10 минут, испаряясь из легких ребенка в неизменном виде.

Закись азота обладает определенным обезболивающим эффектом, но его недостаточно для проведения стоматологических операций, поэтому дополнительно проводится местная анестезия.

Седацию смесью ЗАКС проводят, начиная с четырехлетнего возраста ребенка, когда с ним можно наладить контакт. Главная задача стоматолога – уговорить маленького пациента самостоятельно приложить маску к дыхательному аппарату, для этого используются специальные ароматические, вкусно пахнущие маски, вызывающие у ребенка желание вдыхать «веселящий газ» без принудительных действий со стороны родителей и врача.

Современные частные клиники идут дальше на пути к бесстрессовому лечению детей – они демонстрируют мультфильмы во время проведения седации, рассказывают сказки и пр.

Насколько безвредна седация ЗАКС? Судите сами: в детской стоматологии всех развитых стран седация применяется до 80% случаев, таким образом, можно смело утверждать, что это проверенный метод.

Опасно ли лечить зубы ребенку под наркозом?

Общий наркоз – это метод обезболивания, при котором выключается сознание человека вследствие глубокого торможения процессов в коре головного мозга. Несмотря на угрожающее определение, современные препараты для общего наркоза имеют минимум побочных эффектов, что при возможном получении ребенком психической травмы является показанием к применению.

Типичными показаниями для применения общего наркоза при стоматологическом вмешательстве являются:

• Большой объем стоматологической помощи, когда необходимо вылечить более 6-ти зубов за одно посещение, так как по различным причинам (психоэмоциональные расстройства, необходимость неотложной помощи, отсутствие времени и т.д.) невозможно водить ребенка к врачу несколько раз подряд;
• Некоторые психические и неврологические заболевания, такие как эпилепсия, ДЦП, синдром Дауна и другие, при которых отключение сознание необходимо при проведении стоматологических манипуляций;
• Нарушения контакта ребенка с врачом, когда ни уговорами, ни обманом, ни обещаниями «золотых гор» невозможно склонить маленького пациента к правильному поведению;
• Нерезультативность местной анестезии;
• Аллергические реакции на местные анестетики.

Существует ингаляционный метод проведения общего наркоза и неингаляционный. В стоматологической практике используют только ингаляционный наркоз.

Дети имеют разную психологическую реактивность, что зависит от их индивидуальных особенностей. При высокой психологической реактивности к развитию сильного стресса у ребенка могут привести:

• Болевой фактор (если местная анестезия оказалась недостаточной);
• Кровь на ватном тампоне;
• Вид стоматологических инструментов;
• Вибрация или шум бормашины и др.

Если при этом состоянию ребенка сопутствуют:

• психоэмоциональное напряжение,
• неудержимый страх,
• полученная ранее психическая травма,
• нарушения дыхания и кровообращения и прочие факторы,

то полученный стресс может перерасти в психическую травму, оставшись в памяти ребенка и сформировав негативное отношение к стоматологии на всю жизнь.

Задачами бригады анестезиологов детской стоматологической клинике являются:

• Полноценная анестезия необходимой длительности;
• Снятие психоэмоционального напряжения и обеспечение спокойного поведения маленького пациента;
• Контроль управляемости обезболивания и всех жизненно важных физиологических параметров;
• Недопущение «засасывания» слизи, крови, удаленных зубов, пломбировочных материалов и других инородных тел и жидкостей в легкие ребенка;
• Выбор и применение препарата для ингаляционного наркоза, который является нетоксичным для детей;
• Быстрое восстановление ребенка после наркоза и предупреждение развития побочных эффектов и осложнений после посещения стоматолога и другое.

Таким образом, успешность проведения общего наркоза складывается из двух вещей: высокой квалификации анестезиолога, имеющего соответствующее образование и опыт, и безопасности применяемых препаратов.

В детской стоматологии для общего наркоза показано применение препарата нового поколения «Севофлуран», выпускаемого также под торговыми названиями «Севоран» и «Супран». Его отличительные особенности:

• Самая высокая безопасность применения (используется даже в отношении недоношенных детей): не повышает внутричерепное давление, не вызывает нарастание почечной и печеночной недостаточности, не раздражает дыхательные пути;
• Быстро действует – дети засыпают на первых вдохах (не более 2-х минут), и быстро выводится из организма в неизменном виде – пробуждение наступает через 10-15 минут после прекращения подачи препарата;
• Сочетаемость со всеми лекарственными средствами, применяемыми в детской и взрослой стоматологии;
• Незначительные побочные эффекты в виде сонливости или гиперактивности после пробуждения от наркоза.

Во время лечения зубов под общим наркозом в кабинете присутствуют четыре специалиста: врач-анестезиолог, медсестра-анестезист, детский врач-стоматолог и его ассистент. После пробуждения ребенка от наркоза через некоторое время в специальном помещении должен быть проведен дополнительный контроль всех жизненно важных параметров, в случае отсутствия малейших опасений родители забирают свое чадо домой, поскольку он наверняка проголодался, ведь за несколько часов до наркоза нельзя было ничего есть и пить.

Так опасно ли лечить зубы детям под наркозом? Если существуют определенные противопоказания, то анестезиолог-реаниматолог сам не допустит проведения лечения зубов под общим наркозом, поскольку на нем лежит вся ответственность. В то же время все известные побочные эффекты можно успешно предупредить и локализовать, главное, чтобы родители предоставили врачам всю достоверную информацию о здоровье своего ребенка.

Лечение зубов детям под наркозом

Лечение зубов у детей под общим наркозом проводят далеко не все детские стоматологические клиники, поскольку для этого они должны соответствовать многим жестким требованиям, без которых получить государственную лицензию невозможно.